Ordonnance commentée

La maladie d’Alzheimer, qui touche le plus souvent la femme à partir de 80 ans, est une pathologie évolutive difficile à accepter par le patient. Le rôle du pharmacien est d’accompagner le malade et son entourage, en répondant autant que possible à leurs questions et angoisses, et de veiller à la bonne prise du traitement, gage d’un ralentissement de l’évolution.



Profil du patient
Homme de 82 ans, polymédicamenté, d’1,85 m pour 75 kg. Veuf depuis trois ans, il a auparavant soigné et gardé sa femme à la maison malgré la démence sénile et violente de celle-ci pendant les cinq dernières années de sa vie. Il conduit encore tous les jours sa voiture. Il était assez affaibli physiquement et psychologiquement avant la prescription de Resource®. Actuellement, il cherche à vendre son appartement car il en a trouvé un autre plus ensoleillé. Il va bien, tient une conversation normale et quasiment sans trous de mémoire. Il ne fume pas et boit modérément (un verre de vin par jour ou un apéritif le dimanche).

Son médecin n’accepte pas les génériques.

Antécédents pathologiques

• Maladie d’Alzheimer forme modérée, prise en charge à 100 %.

• Syndrome dépressif avec insomnies, pris en charge à 100 %.

• Dénutrition, prise en charge à 100 %.

• Hypercholestérolémie, prise en charge à 100 %.

• Constipation, prise en charge à 100 %.


Historique médicamenteux

Le médecin a prescrit à ce patient les médicaments suivants (figure 1) :

– Aricept® 5 mg en septembre 2006, puis Aricept® 10 mg en octobre 2006 ;

– Cymbalta® depuis juin 2008 ; auparavant (depuis février 2007), il prenait Sertraline® 50 mg ;

– Resource® et Sertraline® en février 2007 lorsqu’il a été hospitalisé à la demande de sa fille (qui vit à 900 km) qui l’a trouvé, lors de l’une de ses visites, très amaigri, tenant des propos incohérents ;

– Noctran® depuis plus de 20 ans (ils prenaient ce médicament ensemble avec sa femme) ;

– Elisor 40® ; il a toujours été traité contre le cholestérol, car il possède une hypercholestérolémie génétique (son frère et son père sont morts d’infarctus du myocarde vers 40 ans) ;

– Transipeg 5,9® et Eductyl®, prescrits ensemble depuis mars 2008 pour une constipation aggravée lors d’un voyage aux Baléares ;

– Rhinadvil® et Rhinofluimicil®, instaurés ici ponctuellement pour un rhume.

Le patient ne présente pas d’insuffisance rénale ou hépatique.



Recevabilité de l’ordonnance
L’ordonnance émane d’un médecin généraliste. Aricept® est un médicament soumis à prescription médicale restreinte :

– prescription initiale annuelle réservée aux médecins spécialisés en neurologie, psychiatrie, médecins titulaires du diplôme d’études spécialisées complémentaire (DESC) de gériatrie et médecins spécialistes ou qualifiés en médecine générale titulaires de la capacité de gérontologie ;

– renouvellement possible par tout médecin ;

– médicament soumis à une surveillance particulière pendant le traitement.

Dans le cas présent, il s’agit d’un renouvellement ; après vérification, il s’avère que la prescription initiale émane d’un gériatre du centre hospitalier universitaire local.

L’ordonnance peut être renouvelée une fois concernant les affections à 100 % ; seul Noctran® ne pourra pas être renouvelé (prescription limitée à quatre semaines, non renouvelable). L’ordonnance est non généricable par indication du médecin. Elisor 40® était le seul médicament de l’ordonnance qui aurait pu être substitué. Pour Eductyl®, le médecin n’a précisé que le nombre de boîtes. Or, sans posologie notifiée sur l’ordonnance, la réglementation oblige normalement le pharmacien à ne délivrer qu’une seule boîte.

Le dosage de Cymbalta® n’a pas été précisé. On peut supposer qu’il s’agit du 60 mg puisque la posologie usuelle est de 60 mg/jour, mais cela impose vérification.


Questions préalables indispensables

• « Prenez-vous d’autres traitements (même en automédication) ? » Réponse : « Oui, d’ailleurs je voudrais un sirop Poléry® adulte. »

• « Y a-t-il eu des changements dans votre traitement ? » Réponse : « Non, pas depuis le nouvel antidépresseur. »


Analyse du traitement

Ce patient bénéficie d’un traitement ancien ayant prouvé une certaine efficacité, du moins dans les formes légères à modérément sévères.

• Aricept 10 mg® (donépézi)

Le donépézil est un inhibiteur compétitif et réversible de l’acétylcholine estérase, enzyme située dans le cerveau au niveau des neurones et à la jonction neuromusculaire, qui hydrolyse l’acétylcholine en choline et acide acétique. Le donépézil empêche l’hydrolyse de cette enzyme pour permettre une prolongation de l’action de l’acétylcholine et un renforcement indirect des effets cholinergiques centraux. Le donézépil est métabolisé par les isoenzymes CYP 3A4 et CYP 2D6 du cytochrome P450. En 2007, la Commission française de la transparence a réévalué le donépézil et a conclu à une amélioration du service médical rendu (ASMR) mineure. Ses effets, modestes, durent quelques mois chez environ 10 % des patients. L’effet est stabilisateur et ne permet pas de guérir la maladie, ni de récupérer le niveau de performances préexistant à sa survenue.

• Cymbalta ® (duloxétine)

Utilisée ici comme antidépresseur, la duloxétine est un nouvel inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) comme Ixel® ou Effexor®. La duloxétine n’exerce pas, à la différence des antidépresseurs tricycliques, d’action sur la dopamine. Dans un délai de quelques semaines, on observe une down regulation (diminution) des récepteurs postsynaptiques 5HT2A à la sérotonine et β-postsynaptiques à la noradrénaline, récepteurs qui sont trop nombreux chez le dépressif. La duloxétine est aussi prescrite dans l’anxiété généralisée, la douleur liée à la neuropathie diabétique, la fibromyalgie ou l’incontinence urinaire d’effort (hors autorisation de mise sur le marché - AMM).

• Resource HP® crème

Aliment hypercalorique et hyperprotéiné, cette crème vise à palier ici la dénutrition (l’anorexie) du patient.

• Noctran®

Noctran® est un hypnotique issu de l’association de trois molécules :

– une benzodiazépine (BZD), le clorazépate dipotassique. Comme les autres BZD, il agit sur le récepteur GABA-A, dont l’activation tempère l’activité des neurones. C’est un modulateur allostérique positif de la neuro-transmission inhibitrice GABAergique. Les BZD agissent sur un site différent de celui du GABA et augmentent l’affinité de celui-ci pour son récepteur. Pour une même quantité de GABA, le canal ionique sera ouvert de manière plus importante, ce qui permettra le passage de plus d’ions chlorure et une inhibition plus forte. Les BZD sont hypnotiques, anxiolytiques, antiépileptiques, amnésiantes et myorelaxantes. L’usage à long terme peut être problématique à cause de l’apparition d’une tolérance et d’une addiction ;

– deux phénothiazines, l’une plus neuroleptique (acépromazine) et l’autre plus anti-histaminique (acéprométazine). Ces phénothiazines antagonisent les récepteurs sérotoninergiques, histaminergiques, 1-adrénergiques et cholinergiques. De par leur action sur ces nombreux récepteurs, elles induisent une tranquilisation dose-dépendante. Elles sont antiarythmiques, antispasmodiques et antiémétiques. En outre, elles abaissent le seuil épileptogène, sont responsables d’une dépression centrale, d’une dysthermie et de vasodilatation (hypotension).

• Elisor 40® (pravastatine)

La pravastatine est un inhibiteur sélectif et compétitif de l’HMG-CoA réductase, enzyme responsable de la synthèse du mévalonate, précurseur des stérols (en particulier du cholestérol) synthétisés au niveau hépatique.

Cette enzyme accroît le nombre de récepteurs à haute affinité pour les LDL sur la surface des hépatocytes, qui ont la propriété de capter et cataboliser les LDL.

Les LDL, ou lipoprotéines de basse densité, transportent le cholestérol synthétisé dans le foie vers les artères pour le déposer sur les parois, d’où l’appellation simplifiée de “mauvais cholestérol”. L’atorvastatine permet donc de diminuer le taux de cholestérol sanguin et de triglycérides en inhibant leur synthèse au niveau hépatique et de réduire le taux de LDL, en augmentant significativement et à long terme l’activité des récepteurs.

• Transipeg 5,9® sachets (macrogol)

Le macrogol 3350 est un laxatif osmotique pur. C’est un polymère linéaire de haut poids moléculaire, constitué de molécules d’éthylène glycol, sur lesquelles sont retenues les molécules d’eau par des liaisons hydrogène. On peut l’appeler aussi polyéthylène glycol ou PEG. Ses propriétés laxatives sont dues à l’association entre macrogol et électrolytes, qui permettent de maintenir un flux de liquide iso-osmotique tout au long de l’intestin, c’est-à-dire un accroissement du volume des liquides intestinaux. Les selles étant plus molles car mieux hydratées, elles transitent plus vite dans le côlon et sont plus facilement évacuées.

• Eductyl®

Un suppositoire de tartrate de potassium et de bicarbonate de sodium libère au niveau rectal, en milieu humide, environ 100 mL de gaz carbonique. Ce volume dégagé augmente la pression intrarectale, notamment au niveau des muqueuses concernées, ce qui permet de déclencher le réflexe de défécation.

• Rhinadvil®

Cette association d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) à dose antalgique (ibuprofène) et d’un vasoconstricteur (pseudo-éphédrine) est destinée à traiter la congestion nasale associée à une rhinosinusite aiguë. La pseudoéphédrine est une amine sympathicomimétique fréquemment utilisée comme décongestionnant. Ses propriétés imitent la stimulation du système nerveux sympathique. On peut observer : une accélération de la fréquence cardiaque, une dilatation des bronchioles et une vasoconstriction (recherchée ici) des vaisseaux sanguins. Elle fait partie de la liste A des produits dopants, car elle est considérée comme très stimulante. L’ibuprofène est un AINS, c’est-à-dire qu’il inhibe la cyclo-oxygénase, et donc la formation de prostaglandines et de thromboxane. Ceci lui confère des propriétés antalgique, antipyrétique, anti-inflammatoire et d’inhibition à court terme des fonctions plaquettaires.

• Rhinofluimucil®

Ce médicament est l’association par voie nasale d’un sympathicomimétique décongestionnant (le sulfate de tuaminoheptane), d’un antiseptique (le chlorure de benzalkonium) et d’un mucolytique (la N-acétylcystéine) facilitant l’évacuation des sécrétions excessives de la muqueuse nasale.

• Poléry® sirop adulte

Ce sirop est une association de codéine, d’érysimum et de polygala :

– la codéine, qui est l’un des alcaloïdes contenus dans le pavot (Papaver somniferum), est utilisée comme analgésique et comme antitussif ;

– l’érysimum (Erysimum officinale) est une plante mucolytique et expectorante grâce aux dix hétérosides sulfurés qu’elle contient. Ceux-ci sont irritants pour la muqueuse gastrique et provoquent, par un réflexe vagal, un accroissement des sécrétions bronchiques et, par conséquent, un effet fluidifiant des sécrétions des voies respiratoires, une meilleure expectoration et une diminution de la gêne respiratoire ;

– le polygala (Polygala senega) est une plante dont la racine est utilisée. Celle-ci contient des saponosides triterpéniques qui provoquent, au niveau des bronches, l’augmentation des sécrétions bronchiques.


Effets indésirables
• Communs : céphalées, troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs, diarrhée ou constipation, flatulences…), allergie ou éruption cutanée et fatigue.

• Aricept 10® : les effets secondaires de l’acétylcholine sont une vasodilatation des artères et des capillaires, un renforcement des contractions du tube digestif et des bronches avec une hypersécrétion, d’où l’apparition d’effets indésirables comme des infections plus fréquentes (c’est le cas ici avec un rhume), une anorexie (compensée ici par Resource®), des troubles cardiaques (ralentissement de la conduction, bradycardie), des hallucinations, des vertiges…

• Cymbalta® : hypotension orthostatique, malaises, insomnie, bouche sèche, modification du goût, bâillements, troubles visuels, troubles nerveux, palpitations, bouffées de chaleur, sueurs, douleurs musculaires, perte de poids, hyponatrémie et baisse de libido.

• Noctran® : aggravation des troubles cognitifs, somnolence, ivresse, faiblesse musculaire, réactions paradoxales (agressivité, excitation, insomnie), amnésie, baisse de libido, sueurs…

• Elisor 40® : troubles du sommeil, vertiges, acouphènes, fourmillements, troubles sexuels, chute de cheveux, troubles hépatiques et pancréatiques. Des douleurs musculaires ou des tendons, surtout dans les membres inférieurs, des crampes et une élévation des enzymes CPK musculaires, nécessitent l’arrêt du traitement.

• Transipeg 5,9® sachets : selles liquides ou diarrhées, plus rarement douleurs abdominales et ballonnements.

• Eductyl® : brûlures anales, très rares rectites congestives.

• Rhinadvil® : maux de tête, palpitations, crises d’hypertension artérielle, sueurs, rétention urinaire, anxiété, insomnie, sécheresse de la bouche, douleurs oculaires violentes, douleurs de l’estomac, allergies cutanées, vertiges et crises de glaucome par fermeture de l’angle.

• Rhinofluimucil® : sécheresse nasale et buccale, palpitations, tachycardie, rétention urinaire, sueurs, insomnies, anxiété…

• Poléry® sirop adulte : vertiges, somnolence, nausées, vomissements, troubles digestifs, constipation, réactions allergiques cutanées ou respiratoires.


Signes d’alerte nécessitant une orientation vers le médecin traitant

Le patient devra consulter son médecin traitant s’il évoque ou si l’on observe des symptômes nouveaux comme :

– des troubles de mémoire plus importants, des hallucinations visuelles, une agitation avec irritabilité, des vertiges (Aricept®, Rhinadvil®, Noctran®, Poléry® sirop) ;

– une incontinence urinaire nouvelle (Aricept®) ou une rétention urinaire (Noctran®, Rhinadvil®) ;

– des crampes musculaires (Aricept®) et des douleurs musculaires persistantes (Elisor 40®) ;

– des rashs, prurits cutanés (Aricept®) ou toute autre allergie ;

– une hypersudation (Aricept®, Cymbalta®) qui entraînerait une déshydratation chez ce patient mince et ayant des antécédents de dénutrition ;

– des selles liquides depuis plusieurs jours (Transipeg®) ;

– des brûlures ou des saignements rectaux persistants (Eductyl®) ;

– une douleur oculaire (Rhinadvil®, Rhinofluimucil®).


Suivi du traitement
• Contrôle de la pression artérielle par le médecin traitant, le pharmacien et auto-contrôle régulier à domicile.

• Prélèvements sanguins réguliers :

– cholestérol total, HDL et LDL ;

– triglycérides (risque d’augmentation sous Elisor 40®) ;

– créatine phosphokinase (CPK) et autres enzymes musculaires (Aricept® et Elisor 40®) ;

– enzymes hépatiques : ALAT et ASAT (Elisor 40®) ;

– ionogramme : sodium (Cymbalta®), potassium (Transipeg®).

Attention, l’acéprométazine contenue dans Noctran® peut fausser les paramètres hémato-logiques en abaissant de près de 50 % l’hématocrite ainsi que la protéinémie.

• Contrôle de la fonction cardiaque au moins une fois par an (Aricept®).

• Contrôle de la fonction hépatique au minimum une fois dans l’année (Aricept®).

• Dépistage régulier du cancer colorectal et des PSA (Prostate Specific Antigen) chez ce patient âgé et constipé (Transipeg®, Eductyl®).


Interactions

• Le jus de pamplemousse, inhibiteur enzymatique, est déconseillé lors de la prise d’Elisor 40® et d’Aricept®.

• L’association Rhinadvil®-Rhinofluimucil® est contre-indiquée du fait de la présence dans les deux spécialités de sympathico-mimétiques directs (pseudoéphédrine et sulfate de tuaminoheptane). Téléphoner au médecin serait nécessaire avant de délivrer ces deux spécialités.

• La codéine contenue dans le sirop Poléry® délivré sans ordonnance peut potentialiser l’effet hypnotique de Noctran®.

• Les BZD aggravent les troubles cognitifs (de la maladie d’Alzheimer en l’occurrence).

• L’association Aricept®-Noctran® doit être prise en compte en raison d’un risque d’augmentation de la rétention urinaire, de poussée aiguë de glaucome, de constipation, de sécheresse buccale…, et d’un risque de diminution de l’effet thérapeutique de l’anticholinestérasique.


Médicaments d’automédication à proscrire avec ce traitement
• D’autres médicaments à base d’ibuprofène, de pseudoéphédrine, pouvant entraîner un surdosage de ces molécules, ou à base d’aspirine (Rhinadvil)®.

• Les laxatifs stimulants (même sous forme de tisane) qui feraient double emploi avec Transipeg®.

• Les sels de lithium, ainsi que tout médicament ou bonbon à base de menthe, de menthol ou de camphre, ou tout autre substance susceptible, comme Aricept® ou Noctran®, d’abaisser le seuil anticonvulsivant.

• Les sels de potassium (Rhinadvil®, Transipeg®).

• Tout traitement (même homéopathique au-delà de 4 CH) à base de millepertuis, inducteur enzymatique qui réduirait, au bout d’une dizaine de jours, l’efficacité de l’ensemble des traitements de ce patient ;

• D’autres dérivés morphiniques, anti-allergiques ou tout médicament sédatif.


Chronobiologie du traitement (sauf indication médicale contraire)
Le médecin ne précise pas sur l’ordonnance les moments de prise. Il revient donc au pharmacien de les faire savoir au patient.

• Aricept® 10 mg : 1 prise le soir avant le coucher avec un verre d’eau plate. La prise de ce médicament est recommandée le soir au coucher pour aider à réduire les effets indésirables gastro-intestinaux ou les nausées dont souffrent certains patients au début du traitement. Toutefois, la prise le matin est possible en cas de troubles du sommeil (insomnie, cauchemars). L’efficacité du médicament n’en est pas modifiée.

• Cymbalta® : 1 gélule le matin au cours ou en dehors du repas. La gélule doit être avalée, sans être ouverte ni mâchée, avec un verre d’eau.

• Resource HP® crème : le pot de crème peut remplacer un dessert à l’un des repas.

• Noctran® : 1 le soir au coucher avec un verre d’eau plate.

• Elisor 40® : le soir, avant, pendant ou après le repas. Une prise le soir permet d’inhiber l’activité de l’enzyme (HMG Co A réductase) qui a un pic d’activité à 4 h du matin (heure solaire).

• Transipeg 5,9® sachets : 1 à 2 sachets par jour (le médecin a prescrit 1/jour), en une prise, de préférence le matin, le contenu du sachet devant être dilué dans un grand verre d’eau. L’effet du macrogol 3350 se manifeste dans les 24 à 48 heures suivant la prise. En cas de diarrhée, il suffira au patient de stopper la prise pendant une journée.

• Eductyl® : 1 suppositoire si besoin quelques minutes avant le moment souhaité pour la défécation.

• Rhinadvil® : 1 comprimé à renouveler si besoin toutes les 6 heures, de préférence au cours des repas, avec un grand verre d’eau.

• Rhinofluimucil® : 2 pulvérisations dans chaque narine 3 à 4 fois par jour pour une durée maximale du traitement de 3 à 5 jours. Si le nez est bouché, il faut bien le nettoyer avant avec une solution hypertonique d’eau de mer.

• Poléry® sirop adulte : 1 cuillère à soupe par prise, à renouveler si nécessaire au bout de 6 heures sans dépasser 4 prises par jour.



Le pharmacien ne doit surtout pas oublier de donner au patient, avant son départ de l’officine, les conseils suivants :

– ne jamais arrêter le traitement sans avis médical ;

– l’observance est indispensable ; prendre les médicaments, même en l’absence de symptômes, en ce qui concerne Aricept®, Cymbalta®, Resource HP® crème, Elisor® 40 ;

– les analyses biologiques doivent être faites très régulièrement ;

– en cas de vertiges ou étourdissements, éviter de conduire une voiture ;

– le jour d’un prélèvement sanguin avec un bilan lipidique, prévoir au moins un jeûne de 12 heures (prise de sang à 8 h du matin, dernière prise alimentaire à 20 h), et éviter toute activité sportive importante 48 h avant ;

– lors d’une vague de forte chaleur, boire beaucoup ;

– concernant le rhume, ne pas dépasser 4 à 5 jours de traitement ;

– si une toux grasse apparaissait, stopper la prise de Poléry® sirop adulte.


Conseils associés
Il faut recommander au patient d’éviter l’alcool qui augmente le métabolisme du donépézil, les sels diététiques à base de potassium, les graisses saturées d’origine animale (graisses des viandes, charcuteries, lait et fromages non écrémés ou fermentés, beurre et préparations industrielles), notamment le soir, ainsi que le jus de pamplemousse (surtout au moment de la prise d’Elisor® et d’Aricept®). Il devra également éviter les températures extrêmes, chaudes ou froides, du fait du risque de déshydratation et du rhume actuel.

Pour prévenir tout vertige, il faut lui conseiller de se lever doucement du lit ou du fauteuil, et d’enfiler les chaussettes ou bas en position assise.

Pour lutter contre la constipation, il faut suggérer au patient de boire beaucoup pendant les repas pour bien hydrater le bol alimentaire et en dehors des repas (minimum 1,5 L par jour), d’apporter suffisamment de fibres dans l’alimentation (pain complet, riz ou pâtes complets, haricots secs, lentilles, soja, petits pois, artichauts, amandes, pruneaux, figues). En revanche, une alimentation trop riche en fibres est à éviter s’il souffre de ballonnements.

Il est possible de lui conseiller de pratiquer chaque jour au minimum 30 minutes d’exercice physique d’intensité modérée comme la marche rapide, de préférer un régime alimentaire riche en légumes et en fruits frais, de manger lentement, en mâchant bien, à heures fixes et dans le calme, de dîner léger et au moins deux heures avant le coucher.


Annexe



Conseils liés au rhume
• Certains aliments sont à éviter : l’alcool (présence d’alcool dans le sirop Poléry®), les laitages (lait de vache en forte quantité), tout aliment contenant du gluten ou riche en potassium (chou, lentilles, haricots, pomme de terre, banane, agrume, noix, chocolat).

• Concernant l’hygiène de vie, il faut inciter le patient : à se laver les mains systématiquement après avoir éternué, toussé ou mouché, mais aussi avant et après chaque repas ; à se moucher régulièrement le nez avec des mouchoirs jetables ; à pratiquer des lavages de nez avec des pulvérisations d’eau de mer hypertonique (si le nez est bouché) 2 à 3 fois par jour avant la prise de Rhinofluimucil® ; à bien se couvrir en cas de froid, notamment les extrémités ; à éviter les atmosphères enfumées, aérer les lieux de vie et utiliser des produits désinfectants ou purifiant l’air ; à consulter de nouveau le médecin si la fièvre est élevée ou si les symptômes persistent au-delà de 3 jours.

source
Actualités pharmaceutiques
Vol 48, N° 481 - janvier 2009
pp. 23-26

Françoise Couic Marinier Pharmacien, Strasbourg

merci bien pour les information....

Le rôle du pharmacien est d’accompagner le malade et son entourage, en répondant autant que possible à leurs questions et angoisses, et de veiller à la bonne prise du traitement, gage d’un ralentissement de l’évolution.

c'est ça le délire en ALG , quand le patient entre dans la phase "maladie" tout le monde dit : " aw 3ad ykharrèf" , la culture de "la prise en charge " des parkinsoniens est loin d'etre pigée dans ce merde pays

la preuve parmi les médicaments que vous avez cité y a qu'un seul commercialisé en algérie : l'aricept .. y a pas de prise en charge !!

re ..

merci solu medrol , t'es actif !

c bien détaillé merci